Dienstag, 14. Juni 2022

Die beste Übung der Psychotherapie

Ich möchte hier eine Wahrnehmungsübung vorstellen, die ich als sehr hilfreich für die verschiedensten Bereiche erlebt habe. Aber dazu später. Zuerst stelle ich die Übung kurz vor, und gehe dann im Anschluss auf die Idee dahinter und den möglichen Nutzen ein.

Setzen Sie sich an einen bequemen Ort hin, wo Sie möglichst für die nächsten 5-10 Minuten nicht gestört werden. Achten Sie auf Ihren Atem und erlauben Sie sich tief und lange auszuatmen, in Ihrem eigenen Rhythmus. Wiederholen Sie das einige Male, und wenn Sie mögen, lassen Sie ihre Schultern, Arme, Gesichtsmuskeln und weitere Anspannungen mit jedem Ausatmen in den Boden sinken. Geben Sie sich so viel Zeit, bis Sie merken, dass genügend innere Ruhe vorhanden ist, sich auf die Übung zu konzentrieren.
Jetzt richten Sie Ihre Aufmerksamkeit auf die folgenden Bereiche, das erste Mal vielleicht der Reihe nach, bei wiederholter Durchführung auch «Free Style», in beliebiger Reihenfolge. 

 

  • 5 Sinne                             Sehen, Hören, Tasten, Riechen, Schmecken
                Bsp. «Ich sehe den Teppich vor mir» «Ich höre Schritte im Gang.» «Ich  
                spüre den warmen
    Stuhl an meinem Rücken», «Ich rieche etwas
     Unangenehmes», «Ich schmecke Kaffee auf meiner Zunge», etc.
  • Denken                             Erinnerungen, Vergleiche, Bewertungen, Interpretationen, Erklärungen, etc.
     Bsp. «Ich überlege, ob ich die Übung richtig mache.» «Ich denke, dass ich 
     das
    wahrscheinlich schnell lerne, da es ja recht einfach aussieht.» «Ich frage
     mich, was daran denn so hilfreich sein soll.»
  • Körpersensationen     Beschreiben, was im Körper drin spürbar ist (auch mit Bildern, Metaphern)
                                                Bsp. «Mein Bauch blubbert», «Ich spüre einen Druck auf der Brust», «Ich habe
     stechende Kopfschmerzen und einen leichten Schwindel» «Es fühlt sich an,  
     wie wenn jemand mich
    runterdrücken würde.»
  • Gefühle                            Angenehm vs. unangenehm, falls kein Gefühl vorhanden ist oder eine unklare
     Mischung, ist das sehr normal – Nehmen Sie das zur Kenntnis ohne zu  
     bewerten
    «Ich fühle mich gestresst», «Ich bin traurig», «Ich bemerke, wie ich  
     etwas ärgerlich
    werde», «Ich bin verwirrt und etwas ratlos», «Ich spüre jetzt
     im Moment nichts Besonderes»
  • Verhaltensimpulse      Was möchte der Körper jetzt tun, welche Haltung, Bewegung, in welche
     Richtung, mit welcher Intensität, etc.? Es geht um instinktive Impulse des 
     Reptilienhirn, die ohne aktives
    Denken entstehen. Falls Ihnen das schwerfällt, 
     können Sie sich auch vorstellen, ein Tier zu sein: Wie würden Sie sich jetzt als 
     Tier verhalten?

                                                Bsp. «Ich würde mich jetzt am liebsten einrollen und unter meiner Decke im
     Bett verkriechen», «Ich könnte jetzt schreien und dreinschlagen», «Ich würde 
     am liebsten davonrennen», «Meine Beine wollen sich irgendwie bewegen.» 
     «Ich möchte meinen Kopf am
    liebsten ablegen» «Ich würde jetzt am liebsten  
     alleine sein.» «Ich hätte jetzt gerne, wenn Sie
    einen Moment ruhig wären und 
     ich nichts sagen müsste.»

Wenn ich die Übung mit meinen Patienten durchführe, dann wechseln wir jeweils ab, d.h. ich mache vielleicht den ersten Durchgang – auch um eine Idee zu haben, wie das gemeint ist – und der Patient macht den nächsten Durchgang, abwechslungsweise. Auf diese Weise wird auch die Beziehung (mit ihrer Kraft der Co-Regulation) mit ins Spiel gebracht. Nach einigen Durchgängen stoppen wir und ich frage nach, wie es dem Patienten geht. Ich achte mich dabei insbesondere darauf auf die Aktivierung und Verbindung zu sich selbst, und welche Ebenen er bei sich gut wahrnimmt und welche weniger. Falls intensive Gefühle oder Reaktionen auftauchen, gebe ich diesen natürlich Raum und helfe sie zu regulieren, bevor die Übung fortgesetzt wird. 

Welche Bereiche werden trainiert durch diese Übung?

  • Fähigkeit zur nicht wertenden Selbstbeobachtung (Achtsamkeit, Selbst-Bewusstsein)
    Die Fähigkeit, sich selbst aus einer Beobachterperspektive zu betrachten, ohne zu bewerten, was wahrgenommen wird, gehört zu den fundamentalsten Werkzeugen in der Psychotherapie. Es ist die zentrale Überlappungszone zwischen Psychotherapie und Zen-Meditation und hat eine sehr lange Tradition. Es ist auch eine Fähigkeit, die uns Menschen mit unserem einzigartigen Frontalkortex von Tieren unterscheidet. Wir können uns unser selbst bewusst sein, können uns auf eine Meta-Ebene begeben und abstrahieren (Sprache, Symbole). Dadurch entstehen Distanz und Regulation.
  • Distanzierungsfähigkeit
    Die oben beschriebene Fähigkeit der Selbstbeobachtung hat zur Folge, dass wir uns aus einer Distanz betrachten – als Beobachter unserer selbst. Das schafft Distanz zu Gefühlen und Wahrnehmungen, und erlaubt einen anderen Umgang damit. Insbesondere wenn es um starke unangenehme Gefühle geht, ist es hilfreich, sich als getrennt vom Gefühl wahrzunehmen. Das Gefühl kommt und geht wieder, wie eine Welle, die sich aufbäumt und wieder verebbt. Und wir sind hier und lassen es geschehen.

  • Aushalten von Gefühlen und Sensationen
    Die hier beschrieben Übung lädt ausdrücklich dazu ein, sich den Gefühlen und Sensationen gegenüber zu öffnen, und ihnen mit Interesse und Neugier zu begegnen. Dies mag für viele kontraintuitiv erscheinen, da man die unangenehmen Gefühle unter Kontrolle bekommen möchte anstatt noch mehr davon zu spüren. Das Paradox dabei ist jedoch, dass die Gefühle in ihrer Intensität an Bedrohung verlieren, je öfter wir ihnen begegnet sind und sie erfolgreich ausgehalten haben. Wie Bessel van der Kolk in seinem Buch «Verkörperter Schrecken» sagt: «
    Vermeiden von Körperbewusstsein erhöht die Vulnerabilität für überflutende Erfahrungen». Natürlich gibt es hier Grenzen, und vor allem für Traumatisierte gelten hier auch etwas andere Regeln, und ich würde eine solche Übung nicht empfehlen, alleine zuhause durchzuführen. Das Aushalten und Wahrnehmen von Gefühlen und Sensationen kann durchaus mit dem Gewichte-Heben im Fitnessstudio verglichen werden: Es trainiert den Muskel, und als Nebeneffekt wächst auch die Zuversicht in die eigene Fähigkeit. Wir müssen lernen, auf der Welle der Emotionen zu reiten, wie ein Surfer!
  • Benennen und Differenzieren von Phänomenen
    Die Übung hilft auch, die eigenen Erfahrungen besser einzuordnen und auseinanderzuhalten. Insbesondere hochsensible und traumatisierte Menschen erleben ihre Erfahrungen oft als überwältigende Riesenwellen, die kaum differenziert sind, und sich meist aus einer Vielzahl von Sensationen und Gefühlen zusammensetzen. Wenn es gelingt, diese zu benennen, einzuordnen und auseinanderzuhalten werden sie fassbar und verlieren an Bedrohlichkeit. Zudem konnte in zahlreichen Studien belegt werden, dass nur schon durch das Benennen von Emotionen die Selbstregulationsfähigkeit des Gehirns zunimmt (und sich Gehirnstrukturen wie die Insula und der mediale Präfrontalkortex strukturell verändern).
  • Fähigkeit zur Selbstregulation, respektive Selbstberuhigung
    Die Fähigkeit, sich und seine Emotionen zu regulieren bedeutet, einerseits wahrzunehmen, was los ist, es auszuhalten und zu lernen, was einen bei der Bewältigung helfen könnte. All diese Aspekte werden in der Übung ebenfalls abgedeckt. Einzig der soziale Aspekt bei der Umsetzung fehlt, also beispielsweise jemanden um Hilfe zu bitten oder sich zu wehren oder ähnlich. Insgesamt geht es hier um die Fähigkeit, das innere Gleichgewicht wieder herzustellen.
  • Verbindung zu sich stärken
    Wer die Verbindung zu sich selbst stärkt, kann sich wahrnehmen und bei sich verweilen. In der Polyvagaltheorie von Stephen Porges entspricht dies dem ventral-vagalen Zustand der sozialen Verbundenheit. Mit einer solchen Verbundenheit gehen Phänomene wie «Innere Ruhe», «Ankommen», «Einfach Sein», guter Orientierung (ich weiss und spüre im Körper, was ich will und was nicht), und sozialer Verbundenheit einher: «Ich kann einfach Ich sein und ohne Angst auf andere Menschen zugehen, ihnen in die Augen blicken und mit ihnen in Kontakt kommen». Eine innere Erfülltheit und Gelassenheit.

Anmerkung:
Verschiedene Therapieschulen haben ähnliche, nur leicht unterschiedliche Ebenen der Selbstwahrnehmung definiert. Genannt seien das SIBAM-Modell von Peter Levine (S=Senses, I=Images, B=Behavior, A=Affect, M=Meaning), oder das BASK-Modell von Bennett Braun zur Dissoziation (B=Behavior, A=Affect, S=Sensations, K=Knowledge) oder das Polarity-Therapie-Modell von Randolph Stone mit den drei Ebenen Gedanken, Emotionen & [Körper-]Empfindungen: Der Neo-Cortex als Vernunftebene, das limbische System als Emotionszentrum und das Reptilienhirn als Körperebene. Welches Modell praktiziert wird, kann jede*r selber entscheiden. Worauf es ankommt, ist, dass wir unser möglichst in allen Ebenen wahrnehmen lernen. So kann Integration entstehen.

Montag, 25. April 2022

Traumatherapie: Fallkonzeption nach EMDR

Die Planung und Konzeption einer Traumatherapie ist äusserst komplex und vielschichtig. Daher bin ich immer froh um Strukturen und Faktoren, die Orientierung geben können. In diesem Zusammenhang habe ich die Herangehensweise, wie sie im EMDR (Eye movement desensitization & reprocessing) praktiziert wird, als sehr hilfreich empfunden. Bevor ich genauer darauf eingehe, möchte ich aber die wohl einfachste Unterteilung einer Traumatherapie als Ausgangslage nehmen. Diese besteht aus den drei Phasen:

  1.  Stabilisierung
  2. Traumaverarbeitung (Exposition) und 
  3. Integration. 
In der Stabilisierungsphase müssen die Voraussetzungen erarbeitet werden, dass eine Konfrontation mit traumatischen Inhalten erfolgreich stattfinden kann. Dazu gehören die Fähigkeit, sich im Hier und Jetzt mit sich selbst verbinden zu können und seine - insbesondere negativen - Gefühle wahrnehmen und aushalten zu können ohne zu dissoziieren. Bis heute suche ich nach einem geeigneten Wort für diese Fähigkeit: 'Resilienz' oder 'emotionale Schwingungsfähigkeit' kommen nahe, doch vielleicht am besten illustriert das Spielzeug "Hoberman's Sphere" diese Fähigkeit: 
Es lässt sich wie ein lebender Organismus expandieren und kontrahieren, wobei die Kontraktion als eine chronifizierte Folge eines Traumas verstanden werden kann. Die vorsichtige Expansion symbolisiert hingegen die Lösung aus der Erstarrung und damit das Wieder-Lebendig-Werden. Erst wenn unser Organismus wieder eine gewisse Lebendigkeit erlangt hat, kann er Spannung von selber abbauen und damit Erlebtes verarbeiten. Und das muss langsam, tröpfchenweise erarbeitet werden. Peter Levine benutzt dieses Spielzeug regelmässig, um diesen Prozess in seiner Somatic Experiencing Methode darzustellen. Kommen wir jedoch zurück auf die notwendigen Lerninhalte der Stabilisierungsphase zurück, die neben Selbstwahrnehmung auch Emotionsregulationsfähigkeit und Etablierung einer minimalen Sicherheit umschliessen. Mit letzterer ist sowohl eine Sicherheit in der therapeutischen Beziehung gemeint, als auch eine im privaten, äusseren Leben. Die Umstände müssen sicher genug sein, d.h. es darf sicherlich keine aktuelle Traumatisierung stattfinden und kein Täterkontakt bestehen. Falls das noch nicht der Fall ist, muss die Patientin darin unterstützt werden, in diesen Bereichen die Bedrohung zu stoppen. Erst wenn diese (und andere) Voraussetzungen erfüllt sind, macht es Sinn, mit einer schrittweisen Traumakonfrontation zu beginnen, z.B. mit EMDR.
Traumaverarbeitung (Konfrontationsphase). Das heisst, die traumatisierte Person muss die Fähigkeit haben, sich, ihren Körper und ihre Emotionen zu spüren und auszuhalten, ohne zu dissoziieren oder vollkommen überwältigt zu sein. Den für eine erfolgreiche Traumaverarbeitung braucht es ein Mindestmass an emotionaler Verarbeitungsfähigkeit und Containment (zu deutsch: Haltefähigkeit). Zwischen Konfrontationssitzungen braucht es oft wieder eine Zeit der Ruhe, des Ausgleichs, manchmal Wochen bis Monate. Natürlich findet eine Konfrontation mit Trauma wahrscheinlich in jeder Therapiesitzung statt, da Traumatisierte durch sehr Vieles getriggert werden können. Da ihr Nervensystem so sensitiv ist, ortet es in vielen Momenten Gefahr, wo für andere Menschen keine ist. Bereits der Umstand, einem Therapeuten gegenüber zu sitzen und dessen Aufmerksamkeit auf sich zu wissen, kann einen grossen Trigger darstellen. Und wir sprechen noch nicht einmal von Vertrauen oder Sicherheit.

Die dritte Phase - die Integrationsphase - hat keinen klaren Beginn, da im Grunde nach jeder Konfrontation (die ja auch schon in der Stabilisierungsphase beginnt) eine Integration geschehen kann. In dieser Phase geht es darum, zurück ins Leben zu kommen und auszuprobieren, wie der Kontakt mit sich und den Mitmenschen wieder hergestellt und aufrecht erhalten werden kann. Es gilt zu entdecken, wer ich denn bin jenseits des Trauma. Dieser Prozess kann spannend und erfüllend, aber auch schmerzhaft und ernüchternd sein. Was ist denn jetzt möglich, was ist das neue Normal?

In einer EMDR-Therapie beginnt man mit einem Überblick über die traumarelevanten Erinnerungen. Begriffe dazu sind 'Life Line' (aus der NET-Therapie), 'Traumalandkarte' oder 'Trauma-Anamnese'. Je nach Ansatz werden Traumata (und schöne Ereignisse) erfasst, manchmal auch symbolisiert, und bewertet ohne zu stark in die Tiefe zu gehen. Dieses Vorgehen erfüllt folgende Nutzen:

1. Es entsteht eine überschaubare Übersicht über das Unfassbare

2. Der Therapeut bekommt einen Eindruck aus erster Hand davon, wie der Patient reagiert, wenn er mit den belastendsten Erinnerungen konfrontiert wird, und wie er (im Moment und in den tagen danach) damit umgeht. Es gibt also Aufschluss über die emotionale Schwingungsfähigkeit und die Emotionsregulationsfähigkeit (und allenfalls die Strategien und Ressourcen, mit denen sich jemand wieder ins Gleichgewicht bringt)

3. Es entsteht eine Liste von Erinnerungen, die man mit EMDR abarbeiten kann

4. Es vermindert den ungewollten Überraschungseffekt, der eintreten kann, wenn während einer Konfrontation plötzlich eine andere traumatische Erinnerung getriggert wird, meist ohne das Wissen des Therapeuten. Speziell beim EMDR geschieht der Verarbeitungsprozess in der Black Box des menschlichen Gehirns, und bleibt so gegen aussen unsichtbar. Im EMDR versucht man wenn möglichst zu vermeiden, dass ein Patient in eine andere Trauma-Erinnerung abrutscht. Obwohl dies grundsätzlich nicht zu vermeiden ist, hat man sich zumindest zuvor schon Gedanken darüber machen, welche anderen Traumatisierungen womöglich miteinander zusammenhängen und getriggert werden könnten im Laufe der Exposition.

Es ist anzumerken, dass die Erstellung einer solchen Trauma-Anamnese bereits eine massive Exposition ist, und vom Therapeuten erst dann vorgeschlagen werden soll, wenn er den Patienten als stabil genug empfindet, mit den aufkommenden Emotionen zurechtkommen zu können (s. Voraussetzungen für Exposition). Bei DIS-Patienten ist dieses Vorgehen nicht zu empfehlen. Zudem gelten im EMDR klare Vorgaben dazu, wie man sicherstellt, dass der Traumatisierte bei dieser initialen Erhebung nicht in die Tiefe des Traumas wegrutscht - zum Beispiel indem man dem Geschehenen nur eine Überschrift gibt, und nicht auf die Details eingeht ("Wurde in der Schule jahrelang gemobbt"). Es empfiehlt sich zudem, während der Erhebung der Trauma-Anamnese immer wieder Stabilisierungs- und Distanzierungsübungen zu machen, und auch hilfreiche Ressourcen herbeizuziehen.

Als lohnenswerte Erweiterung der Trauma-Anamnese erhebe ich auch oft - natürlich nur, falls die Person auch genügend stabil ist - die sogenannten negativen Kognitionen (NK), die sozusagen die Essenz der Traumatisierung beschreiben. Was genau an diesem Vorfall war denn so schlimm für die Person? Dazu möchte ich  zunächst beschreiben, was mit negativen Kognitionen gemeint ist:

Negative Kognitionen werden im EMDR erfragt mit der Frage "Was ist das Schlimmste, was sie über sich in diesem schlimmsten Moment des Traumas denken können?". Die Frage führt oft zu initialer Verwirrung, und muss oft eine Weile erarbeitet werden, was aber sehr lohnenswert, und meiner Ansicht nach zentral ist. Es geht um die Selbst-Bewertung, den 'false belief' die Selbstüberzeugung, die aus dem Vorfall entstanden ist. Beispielsweise könnte jemand, der einen Raubüberfall über sich ergehen lassen musste, danach die Überzeugung erlangen: "Ich bin schwach, ohnmächtig und kann mich nicht wehren." Oder jemand, der von den Eltern ständig beschämt und erniedrigt wurde, kann die negative Kognition "Ich bin schlecht und nicht liebenswert" entwickeln.

Francine Shapiro, die Begründerin der EMDR Methode, hat diese negativen Kognitionen in vier Themenbereiche unterteilt:

1) Sicherheit / Überleben (Leitgefühl: Angst, Panik) 
 
2) Verantwortlichkeit / Schuld (Leitgefühl: Schuld, Scham) 
 
3) Selbstwert (Leitgefühl: Scham) 
 
4) Wahlmöglichkeiten / Entscheidung (Leitgefühl: Schwächegefühl)

Die Unterscheidung der verschiedenen Gruppen ist komplex, und oft nicht 100% trennscharf abzugrenzen. So geht es darum, Differenzierungen wie zwischen «Ich kann mich nicht wehren» (Wahlmöglichkeiten) und «Ich bin schwach» (Selbstwert) und «Ich bin ohnmächtig» (Sicherheit) herauszuarbeiten. Erfahrungsgemäss enthalten stark traumatisierende Erlebnisse multiple Kern-Themen, wie zum Beispiel Sicherheit (Ich bin hilflos ausgeliefert), Schuld/Scham (Ich bin ein Versager, ich bin alleine und verloren). Im Folgenden sind einige typische Sätze (negative Kognitionen) der vier Bereiche aufgelistet. Rechts sind die entsprechenden positiven Kognitionen aufgelistet. Eine längere Liste findet sich hier (Englisch).

1) Sicherheit / Überleben / Verletzlichkeit (Leitgefühl: Angst, Panik)

             Ich werde sterben                                    Ich (über)lebe
             Ich bin in Gefahr
                                     Ich bin sicher / Ich kann mich in Sicherheit bringen
             Ich kann niemandem vertrauen               Ich kann vertrauen

·       2) Verantwortlichkeit / Schuld (Leitgefühl: Schuld, Scham)

              Ich bin inkompetent                                Ich bin kompetent
              Ich bin schwach
                                      Ich bin stark / ich kann mir Hilfe holen
              Ich mache alles falsch                             Ich bin nicht perfekt und das ist ok

·      3) Selbstwert / Minderwertigkeit (Leitgefühl: Scham)

Ic                Ich bin ein schlechter Mensch                  Ich bin ein guter Mensch
             Ich bin nicht liebenswert                          Ich bin liebenswert

             Ich bin nicht gut genug                             Ich bin gut genug

·       4) Wahlmöglichkeiten / Entscheidung (Leitgefühl: Schwächegefühl)

             Ich kann mich nicht wehren                    Ich kann mich wehren
             Ich habe keine Kontrolle                         Ich habe die Kontrolle
             Ich bin gefangen                                      Ich kann mich befreien, ich habe Optionen

Das Herausarbeiten der zutreffenden Kognitionen ist insbesondere von zentraler Wichtigkeit, wenn mit EMDR weitergearbeitet wird. Ich vergleiche EMDR manchmal mit einem potenten Laser, dessen Einsatz viel bewirken kann, wenn er optimal ausgerichtet ist. Bei mangelhafter Ausrichtung hilft auch der potensteste Laser nichts! Meiner Ansicht nach besteht die Kunst der EMDR Therapie in erster Linie darin, den Kern der Traumatisierung zu fassen zu kriegen. Die Durchführung an sich ist relativ einfach.

Wenn die Trauma-Anamnese dann einmal erhoben ist, ergeben sich oft aus den vielen Erlebnissen einige wenige Trauma-Cluster, bei denen es um dasselbe oder ein nahe verwandtes Kernthema geht. Die meisten Menschen – egal ob traumatisiert oder nicht – besitzen 3-4 Lebensthemen, die man sich in Form von Traumanetzwerken im Gehirn vorstellen kann. Das Gedächtnis sitzt - nicht wie früher geglaubt wurde – an einem bestimmten Ort im Gehirn, sondern muss vielmehr als Netzwerk verschiedener Aktivitätsmuster vorgestellt werden, wie eine Art Spinnennetz. Und so wie die Spinne bemerkt, dass eine Fliege irgendwo in ihr Netz geflogen ist, so bemerken auch wir sofort, wenn ein bestimmtes Netzwerk aktiviert worden ist. Auf diese Weise können Traumatrigger erklärt werden, die ja bekanntlich in allen möglichen Formen daherkommen, sei es Sinneswahrnehmungen, Situationen, Bilder, Gerüche, aber auch Gefühle oder Gedanken. Wenn man dann mit EMDR an einem Traumanetzwerk arbeitet, dann wird das gesamte Netzwerk bearbeitet. So kann es oft vorkommen, dass miteinander verwandte Traumata eine Linderung erfahren, auch wenn nur eines davon bearbeitet wird. Meist ist es dann aber trotzdem nötig, jedes einzelne gesondert zu behandeln. Aber es gibt einen gewissen Generalisierungs- und Übertragungseffekt.  

Zusammenfassung:
Die in der EMDR gebräuchliche Methode einer Trauma-Anamnese kann dazu beitragen, auch bei nicht traumatisierten Patienten in relativ kurzer Zeit ein gutes Verständnis über die essentielle Problematik des Patienten zu erhalten. Durch die Erhebung der belastendsten Ereignissen ensteht eine Traumalandkarte, aus der die negativen Überzeugungen herausgearbeitet werden können. Diese schliessen sich oft zu einigen wenigen Clustern zusammen. Auf diese Weise kann ein kohärenter Therapieplan entstehen, der natürlich immer durch den Patienten validiert werden muss.

 

Sonntag, 27. Juni 2021

Die Polyvagaltheorie von Stephen Porges

Die Polyvagaltheorie ist eine wissenschaftlich bestätigte Theorie über die Interaktion von Gehirn und Körper. Sie erweitert das herkömmliche Verständnis unseres autonomen Nervensystems (ANS) und untermauert den Umstand, dass wir Menschen soziale Lebewesen sind und dass soziale Interaktion überlebenswichtig ist für unser psychisches und körperliches Wohlbefinden.

Die Polyvagaltheorie kann als Paradigmenwechsel in der Psychotherapie betrachtet werden. Sie eröffnet nicht nur eine neue Betrachtungsweise von Trauma, sondern sie liefert auch valable Erklärungsansätze für psychiatrische Diagnosen und ganz generell für das Verständnis von Denken, Wahrnehmen und Fühlen des Menschen. Zudem leistet sie einen Beitrag an das Leib-Seele Problem, und sichert in der Praxis etablierte Interventionsmethoden und Einsichten wissenschaftlich ab. Die Polyvagaltheorie handelt vom menschlichen Nervensystem und versteht viele psychologische Phänomene als Folgen des biologischen Aktivierungszustandes des Nervensystems.  

Stephen Porges erklärt die Polyvagaltheorie in 4 Minuten: Was ist die Polyvagaltheorie? (mit deutschen Untertiteln)

Neurozeption oder: Wie erkennen wir Gefahr oder Sicherheit?
Mit dem neuen Begriff Neurozeption beschreibt Begründer Porges die Wahrnehmungsmöglichkeiten des menschlichen Organismus, Gefahr (oder auch Sicherheit) zu erkennen. Dieser unbewusste Prozess geschieht kontinuierlich und ohne jegliche Anstrengung. Stellen Sie sich ein Radarsystem vor, das unsere Umwelt unaufhörlich abscannt, und Informationen an das Gehirn und die Organe sendet. Je nach Rückmeldung und Einstufung als gefährlich oder sicher wird der Körper autonom – also ohne bewusste Steuerung – bestmöglich auf die aktuelle Situation angepasst. Wenn es sicher scheint, setzen Entspannungsprozesse ein, wenn es gefährlich werden könnte, wird Energie für eine Handlung mobilisiert und die Wahrnehmung geschärft, und wenn weder Flucht, Verteidigung oder Kampf gewinnbringend scheint, geht der Körper in eine Erstarrung über als eine letzte Überlebensmöglichkeit.

Neurozeption umfasst (1) unsere Umwelt ausserhalb unseres Körpers. Dazu gehört alles, was wir mit unseren Sinnen wahrnehmen können. Ferner (2) beinhaltet Neurozeption innere Prozesse wie Herzschlag, Körpertemperatur, Anspannung er Muskeln, Körperhaltung oder Schmerzwahrnehmung. Und drittens (3) scannt die Neurozeption zwischenmenschliche Signale nach Hinweisen der Sicherheit oder Gefahr ab. Das heisst, verbale und nonverbale Informationen des Gegenübers werden unbewusst registriert und sofort unbewusst in den Dimensionen ‘sicher’ oder ‘gefährlich’ bewertet. Dazu gehören auch nonverbale Bereiche wie Mimik, Körperhaltung, Gestik, Prosodie (Melodie des Gesprochenen), Geruch, Bewegungen, und alle anderen Wahrnehmungsbereiche, die Informationen über Menschen liefern können. So erklärt sich, warum ein natürlich lächelndes Gesicht in uns angenehme Gefühle und allenfalls gar Entspannung auslösen kann. Es signalisiert Sicherheit.

Die drei Zustände des Autonomen Nervensystems (ANS)

Bisher wurde das menschliche ANS vornehmlich als ein binäres System betrachtet, das entweder aktiviert oder deaktiviert ist. Dank der mittlerweile über 40-jährigen Forschungstätigkeit von Stephen Porges u.a. konnte empirisch belegt werden, dass das ANS jedoch drei Zustände umfasst, wovon zwei parasympathisch sind und einer sympathisch. Im Folgenden werden die drei Zustände genauer beschrieben.

·       SOCIAL ENGAGEMENT SYSTEM = zu Deutsch das soziale Bindungssystem. Dieses entspricht einem Zustand der Sicherheit und wird durch den ventralen Vagus aktiviert. Dadurch werden Hormone/Neurotransmitter wie Oxytozin oder Serotonin freigesetzt. Dieser ventral-vagale Zustand steuert Bereiche oberhalb des Zwerchfells, vor allem jene, die wir für soziale Aktivitäten benötigen: Gesicht, Mund, Kehlkopf, Rachen und Mittelohr sowie das Herz. Es wird mit Entspannung, Spiel, Kreativität, Verdauung, Ausruhen und einer verstärkten Verbindung zu sich selbst und anderen (und damit auch verstärktes Mitgefühl und Empathie) in Verbindung gebracht. Evolutionsgeschichtlich ist dieser Zustand der jüngste und auch derjenige, der Säugetiere von Reptilien und anderen älteren Lebensformen unterscheidet.

·      FIGHT / FLIGHT REAKTION = zu Deutsch Kampf oder Flucht. In diesem Zustand der sympathischen Aktivierung ist unser Körper aktiviert und handlungsbereit. Die Ausschüttung von Adrenalin, Cortisol und Noradrenalin führt zur Einengung des Fokus (auf die Gefahr), Erhöhung des Blutdrucks, der Atemfrequenz und der Herzrate, und zur Verminderung der Verdauungsaktivität und Speichelproduktion. Unser Körper ist bereit, sofort zu reagieren, er ist sozusagen geladen und damit auch angespannt.

·     FREEZE = zu Deutsch Erstarrung, Immobilisierung. Dieser parasympathische Zustand wird durch den dorsalen Teil des Vagusnerv aktiviert und regelt überwiegend die inneren Organe, die unter dem Zwerchfell liegen: den Magen, Teile des Darms, die Leber und die Nieren. Entwicklungsgeschichtlich handelt es sich um den ältesten Teil, die basalste Form der Reaktion. So verfügen auch Einzeller über diese Form der Reaktion auf Gefahren. Bei Tieren ist die Reaktion als Totstellreflex bekannt. Das Hauptziel dieses Zustandes ist ein Überleben, wenn Kampf oder Flucht nicht mehr verfügbar sind. So werden alle wichtigen Funktionen auf ein Minimum gedrosselt (Herzrate, Blutdruck, Atemfrequenz, Muskeltonus, etc.). Endorphine vermindern die Schmerzempfindlichkeit und führen zu einem Gefühl der Taubheit. Der Fokus der Wahrnehmung und damit die Orientierung gehen verloren («leerer Blick»), Gesichtsausdruck wird unbeweglich, die Stimme wird monoton, das Gehör wird empfindlicher auf extrem tiefe und hohe Frequenzen (erhöhte Lärm-Empfindlichkeit).


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Auf der Grafik (nur in Englisch) sind ebenfalls auch die üblichen Gefühle aufgelistet, die mit den Zuständen assoziiert sind. Was ich hier besonders hervorheben möchte ist, dass diese Gefühle, Wahrnehmungen und körperlichen Prozesse alles Folgen der Neurozeption, bzw. des Zustandes des Nervensystems sind, und nicht umgekehrt. Wir haben Angst, weil wir sympathisch aktiviert sind, und nicht umgekehrt. Der körperliche Zustand bestimmt das Gefühl und wie wir darüber denken. Unser Gehirn bildet im Nachhinein eine Story, die zum Körpergefühl passt. Diese nachträgliche Sinngebung kann folgendermassen verdichtet werden:

·       Soziales Bindungssystem (Sicherheit) / ventral-vagal / parasympathisch = «Ich bin» (Sein, Entspannung, Verbundenheit)

·       Gefahr / sympathisch = «Ich kann» oder «Ich muss» (Wahlmöglichkeit oder Druck, Dringlichkeit)

·       Erstarrung / Todesgefahr / dorsal-ventral / parasymathisch = «Ich kann nicht» (Hoffnungslosigkeit, Depression, Resignation)

Co-Regulation und ihre Aufgabe

Der Begriff Co-regulation beschreibt den Umstand, dass sich menschliche Nervensysteme gegenseitig beeinflussen. Sie kommunizieren sozusagen miteinander, unabhängig davon, ob oder was wir miteinander sprechen. Wir alle kennen diesen Prozess von der Interaktion mit einem Baby. Das Nervensystem eines Neugeborenen kann sich noch nicht selber regulieren, und ist angewiesen auf eine Person (meist die Mutter), die ihm dabei hilft. Dies geschieht durch Einstimmung (attunement), Spiegeln der Gesichtsausdrücke, Laute und Gefühle, etc. und durch feine körperliche Berührung, die ja nachweislich beruhigend wirkt. Wenn jemand voller Angst in eine Psychotherapiesitzung kommt, und sich im Laufe der Sitzung beruhigt, dann ist dies wohl zu einem grossen Teil auf den Effekt der Co-Regulation zurückzuführen. Somit wird auch klar, weshalb der beste Weg, das Gegenüber zu beruhigen, ist, selber ruhig zu sein. Die Polyvagaltheorie bestätigt die menschliche Interaktion als den zentralen Faktor im Erlernen und Erhalten der körperlichen und psychischen Gesundheit.

Stephen Porges erklärt die Polyvagaltheorie in 4 Minuten: Was ist die Polyvagaltheorie?

Polyvagaltheorie und Trauma

Die grösste Bedeutung erhält die Polyvagaltheorie im Bereich (Psycho-)Trauma. Ein solches kann definiert werden als ein Zustand, in dem das autonome Nervensystem Alarm schlägt, auch wenn eine Situation gar nicht (so) gefährlich ist.  Psychotherapeut und Gründer des SomaticExperiencing Ansatzes Dr. Peter Levine erklärt Trauma als erstarrten Zustand des Schocks, bei dem die zur Flucht oder Verteidigung notwendige Energie im Körper eingefroren und damit gefangen wurde. Dadurch finden sich traumatisierte Menschen in einem dorsal-vagalen Freeze-Zustand (Dissoziation) wieder, und haben die Verbindung zu sich selbst, zu ihrer Lebensenergie, zu den Selbstheilungskräften des ventralen Vagus weitgehend verloren. Sie stecken im Zustand des «Ich kann nicht» fest und erfahren oft eine Hoffnungslosigkeit, Orientierungslosigkeit und Perspektivenlosigkeit. Nicht selten führt das zu einer sekundären Depression, die aufgrund der verwandten Symptomatik zu PTBS nicht trennscharf abgrenzbar ist. Anders ausgedrückt wird ein psychisches Trauma nicht durch das auslösende Ereignis definiert, sondern durch die dysfunktionale Reaktion des Nervensystems. Trauma entsteht, wenn das Nervensystem überfordert ist, und die eigene defensive Energie auf die eintreffenden Eindrücke nicht verarbeiten und integrieren kann. Der Grund, weshalb Traumatisierte stecken bleiben und sich nicht wie Tiere spontan erholen, ist die Angst vor der Intensität der ‘gefangenen’ Energie. Interessanterweise vermeiden Tiere eine psychische Traumatisierung, indem sie die nicht genutzte Mobilisierungsenergie im wahrsten Sinne des Wortes abschütteln oder wegzittern. Dadurch wird diese wieder freigesetzt, kann wieder fliessen und steht dem Tier wieder zur Verfügung. Das PTBS Kernsymptom der Hyperaktivierung (Hyperarousal) entspricht in der Polyvagaltheorie der sympathischen Aktivierung und Hyperfokussierung auf eine subjektiv als bedrohlich erlebte Situation. Die Symptome der Hypoaktivierung (Hypoarousal), Dissoziation und Vermeidung würden in der Polyvagaltheorie dem dorsalen Erstarrungszustand entsprechen. Was dies für die Therapie und Heilung von Trauma bedeutet, werde ich an anderer Stelle ausführen.  

Bedeutung der Polyvagaltheorie für die Psychotherapie

·     Die Polyvagaltheorie eröffnet neue Interventionsmöglichkeiten, welche physiologische Veränderungen unterstützen, und welche ihrerseits auch zu Veränderungen in der Gesundheit und Beziehungsvitalität führen. Dabei geht es vor allem darum, sich mehr mit dem Körper zu verbinden. Wir wissen, dass die Verkörperung, das wirkliche Sein im eigenen Körper und die Aufmerksamkeit auf die Signale des Körpers ein großer Teil der Heilung sind.

·      Je mehr verbunden und verkörpert wir sind, umso besser funktioniert der Informationsfluss zwischen Gehirn und Organen (oder Frontalhirn, Limbischem System und Stammhirn) und damit umso besser ist das Wissen verfügbar darüber, was uns guttut, was wir brauchen und wollen und was nicht. Dies sind die Grundlagen für eine gesunde Selbstregulierung.

·       Je mehr verbunden und verkörpert wir sind, umso besser der Energiefluss in unserem Körper und umso lebendiger fühlen wir uns und umso mehr Energie steht uns zur Verfügung.

·       Anhand von spezifischen Übungen zur Aktivierung des ventralen Vagus können wir erlernen, uns zu beruhigen.

·       Die lange belächelte und nicht voll genommene Körpertherapie erhält gewichtige wissenschaftliche Fundierung.

·       Verhalten, Symptome und Erleben können als Folge des Zustandes des Nervensystems verstanden werden. So muss die Ätiologie und das Verständnis vieler psychiatrischer Diagnosen neu überdacht werden und als potentielle Folgen eines suboptimal funktionierenden Nervensystems betrachtet werden. Dazu gehören Phänomene, die bisher durch kognitive Prozesse erklärt wurden oder als genetisch vererbbar gegolten hatten (Autismus, ADHS, Angst, Depression, bipolare Störung, etc.).

·       Polyvagaltheorie liefert die wissenschaftliche Erklärung folgender Aspekte

o   Zentrale Bedeutung der sozialen Verbindung (wirkt beruhigend) – social engagement system

o   Zentrale Beziehung der Selbstregulation des Therapeuten (Co-Regulation)

o   Window of tolerance: Interventionen sollen auf Zustand des ANS des Patienten abgestimmt sein

·     Die (psychotherapeutische, aber auch somatische) Behandlung kann direkt an der Wurzel des Problems ansetzen, an der (Dys-)Regulation des Nervensystems. Damit können jahrelange kopflastige Psychotherapien, die nicht zur erwünschten Veränderung führen, vermieden werden. Dies führt zu einer Steigerung der Effizienz der Psychotherapie.
·      Die Polyvagaltheorie macht deutlich, dass der Einfluss frühkindlicher und pränataler Dysregulation, respektive Trauma, wohl bisher unterschätzt worden wurde. Denn die Funktionsweise jedes menschlichen Nervensystems wird einerseits durch genetische Faktoren bedingt, und andererseits durch frühe Erfahrungen des Nervensystems in Interaktion mit der Umwelt. Dazu gehören pränatale, perinatale und postnatale Erfahrungen, sowie frühkindliche Erfahrungen bis zum dritten Lebensjahr, welche den prägendsten Einfluss auf unser Nervensystem haben

Resilienz
Unter Resilienz versteht man die Fähigkeit eines Menschen, widerstandsfähig auf Belastungen zu reagieren. Die Polyvagaltheorie definiert Resilienz als Fähigkeit des Nervensystems, Belastungen und die damit verbundene Aktivierungsenergie zu erleben, zu verarbeiten und zu integrieren. Auch hier findet sich eine Analogie zum Körper: Resilienz wird oft anhand der Herzratenvariabilität gemessen. Je mehr Variabilität unser Herz fähig ist zu produzieren, umso höher die Resilienz, mit Stress-Situationen umgehen zu können. Mit anderen Worten: Je mehr wir fähig sind, unangenehme Gefühle zu spüren und auszuhalten, umso stärker und resilienter sind wir. Mit diesem Lieblingsparadoxon möchte ich diesen Beitrag beenden: Um Dich stark fühlen zu können, musst Du lernen, Dich schwach zu fühlen.